Przypominamy, że ze względu na wymogi formalno-prawne, niezbędne jest odręczne podpisanie formularza zgłoszeniowego i wysłanie na adres D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Jeśli nie są Państwo pewni, jak wypełnić druk lub jakie dokumenty dołączyć do zgłoszenia, prosimy o kontakt telefoniczny zanim wypełnią Państwo formularz.

Uprzejmie informujemy, że w ramach posiadanego przez Państwa ubezpieczenia istnieje możliwość uzyskania konsultacji prawnej
od poniedziałku do piątku w godz. 9.00 - 17.00
pod numerami telefonów 801 801 810 lub 22 453 00 00.

D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A.
ul. Wspólna 25, 00-519 Warszawa (Ubezpieczyciel)
Tel.: +48 22 453 00 00, faks: +48 453 00 49, e-mail: likwidacja-szkod@das.pl,
www.das.pl

Polisa

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie

Zakres i rodzaj roszczeń

Prosimy zaznaczyć odpowiedni rodzaj roszczeń.
Jeśli zaznaczone zostanie pole „inne”, proszę opisać krótko zakres swoich roszczeń w polu poniżej

Przebieg wypadku ubezpieczeniowego (opis)

Zdarzenie

Czas i miejsce zdarzenia

Dane strony przeciwnej sporu

Spory dotyczące pojazdu (Wypełnić, jeśli spór dotyczy pojazdu)

I. Dane pojazdu objętego ubezpieczeniem

LeasingCzy pojazd jest przedmiotem leasingu?
KierowcaCzy właściciel pojazdu (Ubezpieczony) kierował pojazdem w chwili wypadku?
VATCzy jest podatnikiem VAT
CesjaCzy została dokonana cesja praw z polisy ubezpieczenia AC (np. Na rzecz banku)?
KredytCzy pojazd jest obciazony z tytułu kredytu?

II. Dane pojazdu strony przeciwnej sporu

III. Dodatkowe informacje

Czy zostały przeprowadzone oględziny pojazdu
DokumentacjaCzy posiadacie Państwo dokumentację z opisem uszkodzeń pojazdu lub wyceną wartosći odszkodowania?
UszkodzeniaCzy wszysktie uszkodzenia pojazdu zostały opisane przez ubezpieczyciela?
Dodatkowe oględzinyCzy został zgłoszony do ubezpieczyciela wniosek o dodatkowe oględziny?

Dochodzenie (śledztwo) dotyczące zdarzenia prowadzone przez Policję (Prokuraturę)

PostępowanieCzy jest prowadozne postępowanie w sprawie przestępstwa lub wykroczenia?
Czy proponowano mandat karny? Jeśli tak to:

Oświadczenie o prowadzeniu korespondencji elektronicznej

Zgoda na otrzymywanie korespondencji elektronicznej

Poświadczenie prawdy

Oświadczenie

PEŁNOMOCNICTWO

Pełnomocnictwo D.A.S.

Informujemy, że pełnomocnictwo musi być również przesłane pisemnie do D.A.S. (adres korespondencyjny zamieszczony powyżej). Pełnomocnictwo można pobrać ze strony www.das.pl/Strefa-klienta/Sprawy-z-ubezpieczenia-D.A.S/Formularze.